Quel dolore all’avampiede

Il neuroma di Morton è dovuto a compressione del nervo interdigitale con conseguente degenerazione neurale associata a fibrosi perineurale. È una patologia non neoplastica conseguente a fenomeni di compressione meccanica a livello dello spazio intermetatarsale. Il secondoe terzonervo interdigitale nell’avampiedesono più comune mente coinvolt. Il neuroma solitamente produce sintomi quando raggiunge un diametro almeno di 4 mm. Questa patologia interessa preva lentemente la terza decade di vita ed è più frequente nelle donne.

Storia

Nel 1835 il professore Civinini individua in sala settoria dell’Università di Pisa un gonfiore fusiforme del terzo nervo digitale. Nel 1845 Durlacher riconduce il gonfiore del nervo ad una condizione dolorosa dal punto di vista clinico. Nel 1876 Thomas Morton definisce la condizione clinica come un’affezione dolorosa specifica della quarta articolazione metatarso-falangea.

Anatomia patologica

L’aspetto macroscopico del neuroma é l’aumento di volume localizzato del nervo digitale plantare al punto di biforcazione nei suoi rami digitali. In relazione alle alterazioni istopatologiche del nervo interdigitale coinvolto si distinguono:

• fase iniziale, caratterizzata da edema dell’endonervo (infiammazione);
• fase centrale, caratterizzata da fibrosi;
• fase finale, caratterizzata da sclerosi, demielinizzazione diffusa del nervo e fenomeni di occlusione vasale concomitante.

Clinica

Il paziente solitamente riferisce un intorpidimento e formicolio della zona che si irradia alle dita. Il dolore spesso è localizzato in sede plantare in corrispondenza dello spazio intermetatarsale e viene definito dal paziente come bruciore (dolore urente, insopportabile).

Può essere segnalata anche la sensazione di una neoformazione in sede plantare con disestesie che ricordano la sensazione di camminare su una pallina o su qualcosa di rugoso.

I sintomi vengono aggravati da un peso eccessivo del paziente, dalla stazione eretta prolungata, dall’uso di calzature chiuse a punta stretta e con tacco alto. La deformità delle dita, il piede cavo o piatto e pregresse ostectomie metatarsali possono essere concause.

Un’attenta palpazione lungo il decorso dei nervi interdigitali è utile per individuare il punto di compressione del nervo e se l’interessamento del nervo è su più punti intermetatarsali. L’iniezione di anestetico sotto il legamento intermetatarsale sede del dolore determina un sollievo immediato.

Diagnosi

L’esame clinico risulta fondamentale per l’inquadramento della patologia, ma per una diagnosi accurata è necessario ricorrere ad esami strumentali:

• risonanza magnetica, risulta fondamentale in particolare per presentazioni atipiche e come indagine pre-operatoria, il neuroma viene individuato come massa ben delimitata nelle sequenze T1 con bassa intensità di segnale;
• radiografia sotto carico, serve ad escludere patologie scheletriche (fratture da stress, neoformazioni ossee), ma non è in grado di documentare la presenza del neuroma;
• ecografia, lo studio eseguito in condizione basale e sotto stress (iperflessione digitale) permette di individuare la presenza del neuromain sede intermetatarsale.

Il neuroma si identifica come formazione nodulare ovoidale a struttura omogenea ipoecogena.

Lo studio ecografico deve poter definire:

• il decorso del nervo interessato (la sede);
• la struttura del neuroma (se è presente una componente infiammatoria del nervo);
• le dimensioni della massa.

La valutazione del diametro è un dato importante in quanto è previsto l’intervento chirurgico quando la tumefazione del nervo raggiunge i 10 mm di diametro.

Terapia

La maggior parte dei pazienti può essere trattata in modo conservativo cioè riducendo la pressione a livello plantare ed eliminando in questo modo l’irritazione del nervo.

Risulta utile la modifica delle calzature, l’utilizzo di ortesi plantari su misura, assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei ed iniezioni locali di cortisone. Alcuni studi raccomandano di evitare un uso di corticosteroidi in quanto sono stati descritti fenomeni di atrofia del cuscinetto adiposo plantare e discromie cutanee secondarie ad uso eccessivo di cortisone. Alcuni autori riportano un miglionamento anche con l’uso di iniezioni di vitamina B12.

Il trattamento chirurgico va riservato a quei pazienti che non rispondono al trattamento conservativo.

Trattamenti mini-invasivi:

• elettrocoagulazione percutanea;
• decompressione endoscopica;
• denervazione criogenica;
• iniezione di alcol-fenolo.

Trattamenti chirurgici:

• neurolisi;
• sezione del legamento intermetatarsale con o senza neurolisi;
• resezione del nervo;
• trasposizione intermuscolare del neuroma.

Le principali complicazioni dopo il trattamento cruento del neuroma di Morton sono l’intorpidimento dello spazio interdigitale e difficoltà nell’indossare calzature (fino al 70% dei casi) specie se con tacco alto.

Cita l'articolo
Monaco L. Quel dolore all’avampiede [Internet]. 2023 Gen [cited 2024 Jul 27]. Available from: https://www.guarinolab.it/blog/quel-dolore-allavampiede/